Сьогодні у сучасній психофармакології широко застосовуються лікарські засоби, тропні до різних нейротрансмітерних систем. Найбільшим попитом серед таких препаратів користуються саме антидепресанти. Це зумовлено істотною перевагою в поширеності депресії серед решти психічних розладів.

За останньою інформацією Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) депресивні розлади є одними із найпоширеніших. В Україні на депресію хворіє близько 2,8 млн. осіб, що еквівалентно 6,3% всієї популяції. Даний показник є найвищім у Європі 18.

Деякі американські дослідники вважають, що рецепти на придбання таких антидепресантів, як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) виписуються з частотою 6 одиниць за секунду, 24/7, впродовж року 17. Проте, не зважаючи на загальну розповсюдженість, доступність та ефективність таких лікарських засобів, існує й деякий негативний вплив, поза їх цільовими властивостями.

Для будь-якої нейросинаптичної передачі, незалежно від виду нейротрансмітерної системи, завжди є характерними наступні фактори: присутність нейротрансмітера в постсинаптичному нейроні та, як правило, нерівномірний розподіл медіатора в нервовій системі. Обов’язковою умовою є наявність у пресинаптичному нейроні молекул – попередників нейротрансмітерів, ферментів його синтезу чи систем специфічного транспорту. А обов’язковою умовою для вилучення медіатора із міжсинаптичної щілини є присутність спеціалізованих інактиваційних систем секретованого медіатора, котрі дозволяють завершити функціонування останнього: ферменти деградації (моноаміноксидаза – МАО), системи зворотного захоплення пресинаптичним нейроном тощо 2. Серотонінергічна система не є виключенням із цих правил.

Спочатку науковцями була виявлена не власне функція серотоніну 5-гідрокситриптаміну (5-HT) як нейротрансмітера, а тільки те, що ця сполука здатна викликати вазоконстикцію та те, що вона входить до складу тромбоцитів 11. Не зважаючи на те, що самі тромбоцити містять значну кількість 5-НТ, серотонін фактично синтезується у кишківнику, вивільняючись після активації пресинаптичних нейронів і стимуляції ентерохромафінних клітин. Він є проміжним продуктом метаболізму триптофану. Після проникнення до кровоносного русла серотонін секвеструється всередині тромбоцитів натрій-залежними транспортерами серотоніну SERotonin Transporter (SERT), в подальшому потрапляючи до секреторних гранул за допомогою везикулярного транспортеру моноамінів – Vesicular monoamine transporter (VMAT) 15.

До функцій серотоніну входить не лише участь у системі гемостазу. Доведено, що він може інгібувати молекулярну активність конусів росту деяких нейронів. Це свідчить про те, що серотонін грає вагому роль в регуляції нейронної архітектури, окрім його класичної нейротрансмітерної та гемостатичної функцій 10.

Серотонін входить до структури тромбоцитів людини, та кумулюється у цитоплазмі їх неактивованої форми. Зберігається серотонін у одному із чотирьох видів гранул, які мають назву «щільних» 7.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну інгібують функцію його транспортерів (5-HTT або SERT), тим самим блокуючи поглинання синаптичного серотоніну пресинаптичним нейроном (з метою повторного застосування або ж утилізації). Аналогічним чином СІЗЗС перешкоджають потраплянню серотоніну із кровоносного русла до тромбоцита. Оскільки тромбоцити не здатні синтезувати цей нейротрансмітер самостійно, застосування СІЗЗС може зменшувати об’єм щільних гранул для кумуляції внутрішньотромбоцитарного серотоніну, тим самим знижуючи ефективність опосередкованого тромбоцитарного гемостазу 8, 9. Зважаючи на це, можна припустити, що пацієнти з депресією, на тлі черепно-мозкової травми (ЧМТ), які приймають СІЗЗС піддані більшому ризику виникнення «судинних катастроф».

Для пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу внаслідок ішемії чи геморагії, у яких розвиваються симптоми депресії, лікування за допомогою СІЗЗС залишається недостатньо вивченим 9.

Достатньо частим явищем у пацієнтів з ЧМТ є ішемічне порушення церебрального кровообігу. Близько 90% випадків у осіб, що загинули у результаті ЧМТ, на аутопсії головного мозку (ГМ) виявляються вогнища ішемії різного ступеню вираженості. Серед хворих, які мали ЧМТ, також відмічаються ознаки ішемії ГМ, причому порушення церебральної гемодинаміки відмічається у відтермінованих часових проміжках 5. Тому фахівці нейрохірургічного профілю часто вдаються до застосування антикоагулянтів при таких ускладненнях, як тромбоз магістральних та церебральних артерій, внутрішньочерепний венозний тромбоз та тромбофлебіт центральних вен.

Застосування антиагрегантів у осіб даної категорії часто може проводитись достатньо тривалий час та за умови спільного застосування із СІЗЗС може істотно збільшувати ризик порушення системи згортання крові.

Причому, серед психічних порушень, що виникають внаслідок ЧМТ, депресивні розлади зустрічається найчастіше (їх частка становить 30-40 %) 14, тобто практично всі пацієнти зазначеної категорії можуть бути потенційними претендентами на застосування СІЗЗС.

Крім того, для пацієнтів з ЧМТ характерні порушення натрієвого балансу. Основними причинами цього може бути синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (АДГ) (синдром Пархона), синдром церебральної втрати солей та ін., що зумовлені порушенням центральної ауторегуляції натрію 6. На нашу думку, дані явища, можуть впливати не лише на роботу натрій-залежного транспортера серотоніну, але й потенціювати інші побічні наслідки прийому СІЗЗС.

Існує припущення, що коли до тромбоцитів доходить дуже висока концентрація арахідонової кислоти, обмін нею між тромбоцитами та мозком та навпаки стає неможливим. Рівень арахідонової кислоти збільшується в ГМ та нейронах, а мембрана тромбоцитів починає втрачати в’язкість, при цьому істотно погіршуючи поглинання серотоніну тромбоцитами та нейронами. Оскільки серотонін за нормальних умов не здатен проникати через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), описаний механізм може пояснити наявність низьких концентрацій серотоніну при депресії, як у тромбоцитах, так і нейронах 12 (рис. 1).

Тяжкі травматичні, ішемічні та геморагічні пошкодження ГМ супроводжуються розвитком місцевих запальних реакцій. Цитокіни є важливими медіаторами запальної відповіді, потужними імунорегуляторними про- та антизапальними агентами. Вони стимулюють утворення і вивільнення багатьох вторинних медіаторів, таких як вільно-радикальні молекули, нейропептиди, деривати арахідонової кислоти (простогландини, тромбоксани, простацикліни та лейкотрієни) 1, 4.

Можна припустити, що внаслідок ЧМТ додатково збільшується концентрація арахідонової кислоти у структурах ГМ (елемент прозапальної відповіді), цим самим запускаючи каскад порушення обміну жирних кислот та метаболізму серотоніну.

Такі біологічні фактори, як порушення серотонінергічної системи, не обмежуються лише запуском депресії, але й характерні для модуляції болю. Пацієнти, які одночасно страждають від больового синдрому і депресії, є часто ослабленими та мають більш виражений рівень страждань 16.

Доведено, що застосування андитепресантів, у тому числі класу СІЗЗС, може ефективно знижувати рівень больового синдрому, зокрема при головному болю. СІЗЗС зменшують виразність больової симптоматики у 70-80% пацієнтів із хронічним болем 13, 16.

Відомо, що ЧМТ будь-якого ступеня важкості є хронічною стресорною реакцією, що супроводжується больовим і нерідко гіпертермічним синдромами та запаленням 3. Як віддалений наслідок ЧМТ часто зустрічається саме головний біль, для редукування якого може залучатись група СІЗЗС.

Крім того, пацієнти з ЧМТ часто потрапляють до відділень інтенсивної терапії, де отримують нестероїдні протизапальні препарати, негативний вплив яких на органи шлунково-кишкового тракту добре відомий. Тривале застосування лікарських засобів зазначеної фармакологічної групи у комбінації із СІЗЗС суттєво збільшує ризики виникнення шлунково-кишкових кровотеч.

Отже, потрібно щоразу зважувати доцільність використання СІЗЗС у пацієнтів з ЧМТ: саме для них існує більше ризиків виникнення порушень системи гемостазу, що часто може призводити до негативних наслідків та відтерміновує одужання. Альтернативними варіантами тимоаналептиків для пацієнтів з депресією на тлі ЧМТ є застосування інших фармакологічних груп препаратів, таких як трициклічні антидепресанти. За обставин обов’язкового призначення СІЗЗС пацієнти вказаної групи обов’язково мають бути попереджені про ризики негативного впливу на систему згортання крові. Фахівець, що призначає препарати даної групи повинен враховувати можливість взаємодії із іншими лікарськими засобами та своєчасно вживати запобіжні заходи.