Вплив війни на психологічний стан суспільства, його настрої та тенденції є предметом багатьох досліджень по всьому світу. Загалом вивчення психологічної травми розпочиналось за історію психології багато разів, але завдяки серйозним захисним механізмам нашої психіки, суспільство кожен раз нівелювало цей інтерес у дослідників та намагалось якомога швидше відмежуватись [1].

Говорячи про «військову психологію» в Україні, раціонально буде починати відлік лише після 2014 року. Станом на початок російсько-української війни спеціалізація «військовий психолог» була екзотичною і не надто популярною. А практичними навичками роботи із гострими стресовими реакціями, посттравматичними розладами та розладами адаптації володіла критично мала кількість спеціалістів, переважна більшість котрих працювала в державних органах із подолання наслідків надзвичайних ситуацій. Починаючи з Революції гідності і далі на війні, велике навантаження на себе взяли психологи-волонтери. В дуже короткий термін стало зрозуміло, що серед них було мало психологів за фахом, але і ті, що мали освіту психолога, не були готові до такої роботи. Не вистачало адекватних діагностичних методик та дієвих терапевтичних інтервенцій доказовою базою, розуміння фізіології стресу та вміння самому працювати у стресогенних умовах. Наслідком стало швидке та болюче вигоряння і необхідність фахової допомоги їм самим.

Наступним етапом надання психологічної, а почасти і психіатричної допомоги була організація груп фахових психологів та психіатрів, що виїздили на позиції наших бойових підрозділів. На місцях вони надавали індивідуальні консультації, групові сесії, проводили роботу із керівним складом для ознайомлення із базовими симптомами небезпечних психологічних станів та першим крокам допомоги при них. Звісно така робота дала плоди для української науки. Фахівці отримали багато даних та провели немало досліджень, які ми розглянемо нижче, що допомагають наразі в адаптації тестів та методик до українських реалій. Але необхідно зазначити, що така робота проводилась завдяки патріотизму та самовідданості фахівців. В перші роки отримати дозвіл на приїзд і адекватне ставлення від керівного складу було дуже складно. Була маса упереджень, стигматизації тих, хто таки звертався за консультаціями, а також почасти відмова прийняти бригаду, тому що така робота сприймалась як несвоєчасна. На сьогодні вже більшість керівників підрозділів та інших структурних одиниць розуміють важливість якраз своєчасної фахової допомоги в сфері психічного здоров’я. Та зараз актуальним є брак кадрів, адже за час ведення війни так і не організовано відповідної системи надання психологічного супроводу та допомоги у місцях розгортання, а також організації роботи таких фахівців, ні в зоні бойових дій, ні у звичайному місці дислокації підрозділів. Це напрямок, котрий активно обговорюється і в наукових колах, і у бюрократичній площині, та жодного консенсусу поки не знайдено.

Схожа ж ситуація в Україні щодо відновного лікування. Різні відомства мають різні підходи. Що стосується учасників бойових дій, вони можуть претендувати на медичну, психологічну та медико-психологічну реабілітацію [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Наразі ситуація в тому, що Міністерство оборони України та Міністерство внутрішніх справ України керуються власними постановами та провадять медико-психологічну реабілітацію. Ми вважаємо, що робота мультидисциплінарної команди із застосуванням психосоматичного підходу мала б сприяти більш ефективному відновленню учасників бойових дій, успішній реінтеграції їх до суспільного життя та зниженню навантаження на лікарів первинної ланки у майбутньому. Така модель видається більш ефективною, що збігається із загальним світовим дискурсом про важливість мультидисциплінарної команди у лікуванні та відновленні [9].

Проте, велика кількість учасників бойових дій залишились поза межами такої допомоги. А саме, ветерани, які більше не є споживачами послуг вказаних відомств.

Законодавством передбачено лише відшкодування щорічного проходження психологічної реабілітації. На практиці, це значить, що ветеран сам повинен вирішити, хто із акредитованих надавачів є більш фаховим, чи має більш відповідну до його проблем чи потреб програму і подати документи до визначеного порядком органу, щоб його туди направили [10]. Це значне звуження доступу до комплексного відновлення учасника бойових дій.

Наведені дані переконують у необхідності подальшого вивчення даного питання, як в теоретичному полі засад психосоматичного підходу, так і в проведенні фахових досліджень.

Ця стаття має на меті розглянути питання допомоги із здоров’ям учасників бойових дій з позиції психосоматичної медицини; окреслити світовий та національний доробок у цьому напрямку, визначити психологічні аспекти повернення військовослужбовців із зони бойових дій, а також проаналізувати українську статистику розладів, пов’язаних зі стресом у учасників бойових дій.

Дана наукова розвідка ґрунтується на системному аналізі наукової літератури на основі пошукових запитів у системі PubMed та GoogleScholar. Додатковими ресурсами були: проект ResearchGate, встановлюваний пошук Google; нормативно-правові акти; результати соціологічних і моніторингових досліджень. Під час пошуку було обрано часовий інтервал 2000-2019 рр. Слід зауважити, що для написання статті використано також окремі наукові роботи, опубліковані й до 2000 року, оскільки в них викладено базові засади, що сформували сучасні уявлення про стрес, соматизацію та психосоматичний підхід у медицині.

Під час пошуку було здійснено декілька запитів з огляду на обширний категорійний апарат теми дослідження. При запиті «stress related somatization» на ресурсі PubMed було отримано 481 посилання. Після проведення тематичного аналізу, дослідження можна поділити на наступні групи:

Із даного розподілу бачимо, що велика кількість досліджень із даного запиту так чи інакше пов’язані із переживанням довготривалого стресу, як то війна, робота в поліції, вимушене переселення.

Також проведено пошук по запиту «stress related disorders». Загалом отримано 61608 результатів у вказаний часовий відрізок. Нас цікавили дослідження стосовно довготривалих стресорів під час виконання службових обов’язків. Тому ми додали до запиту наступні уточнення та отримали такі результати: «firefighters»/пожежники - 129; «police»/поліція - 332. Також проведено пошук по запиту «stress related disorders military» і отримано 2999 публікацій, великий скачок новітніх досліджень припадає після 2010 року – 2508 наукових публікацій.

Ресурс GoogleScholar на запит «розлади пов’язані зі стресом» в заданих часовому проміжку видає 283 результат, із котрих 195 датуються після 2014 року. Така динаміка підтверджує вказаний нами вище виток у розвитку наукової роботи із початком Російсько-Української війни.

Концептуальною основою для проведення аналізу слугували:

Результати пошукової роботи згруповані на основі тематичного аналізу – у блоки, що демонструють історичний процес вивчення, психосоматичні аспекти повернення військовослужбовців із зони бойових дій, наявна статистика і її сліпі зони.

Найпершими згадками та дослідженнями у даній темі звісно стали дослідження військових психіатрів та медиків, що були дотичні до військового контингенту.

Перший великий пласт більш сучасних досліджень щодо довготривалого стресу почався американською історією участі у в’єтнамській війні та намаганнями дати ладу із сумнозвісними наслідками цієї війни [11]. Зокрема були отримані дані стосовно високої частоти алкоголізму та зловживання психоактивними речевинми (ПАВ) серед ветеранів. Аналогічно, було озвучено, що пізній чи відстрочений початок ПТСР були важливим джерелом страждань та інвалідності серед ветеранів США. За оцінками, 700 000 ветеранів В'єтнаму - майже чверть усіх солдатів, відправлених до В'єтнаму з 1964 по 1973 рік - потребували певної форми психологічної допомоги [12]. Поширеність відстроченого та хронічного ПТСР, незважаючи на ретельну профілактику психіатричних захворювань у В'єтнамі була серйозною несподіванкою та сприяла пошукам нових пояснень цього явища. Саме тоді було висунуто і гіпотези про те, що ПТСР може бути поширеною формою психічних розладів за умов участі у так званих воєнних діях "низького рівня". Так званий пост-в'єтнамський синдром, який все частіше діагностувався у ветеранів у сімдесяті роки, врешті-решт призвів до прийняття ПТСР як діагностичної категорії у 1980 р. і був внесений в Міжнародний класифікатор захворювань DSM-III. З цього періоду вивчення стресогенних розладів вже набуває постійного характеру, створюється понятійний та категорійний апарат.

У великій двотомній праці «Охорона психічного здоров’я під час війни» багато уваги приділяється даним американського досвіду участі у бойових діях [13]. Хоч у даній праці переважає традиційний підхід до дослідження стану військовослужбовців із зони бойових дій, Норман М. Кемп зазначив: «Збиранню інформації щодо бойового виснаження у В’єтнамі також перешкоджає та обставина, що таке виснаження є зворотною, пов’язаною зі стресом психосоматичною регресією, яка за умови раннього й ефективного лікування минає протягом кількох днів. Унаслідок цього чимало випадків виснаження лікувалися на базових рівнях допомоги й не включались до статистики про госпіталізацію» [13]. Таким чином бачимо, що важливість вивчення переходу психічних страждань на соматичний рівень стресу була оцінена не одразу, проте як зазначалось раніше, починаючи з 2010 року кількість досліджень у даній царині збільшилась.

На підставі опрацьованих джерел, вбачаємо необхідним визначити основні психосоматичні аспекти, із котрими зіштовхується учасник бойових дій по поверненню, що зустрічаються у різному поєднанні та, відповідно, впливають на якість життя особи. Це аспекти, які в основному визначаються однобічно і зараховуються або до соматичних або до психологічних супроводжуючих факторів. Та на наш погляд їх необхідно розглядати із позиції психосоматичного підходу та у соціальному контексті.

Як ми вже зазначали, до 2014 року питання психологічної стійкості, протиставлення надзвичайним та травматичним ситуаціям не було предметом широкого кола досліджень, особливо із вибіркою військовослужбовців. Проте, можемо зазначити одне цікаве дослідження проведене в Академії внутрішніх військ МВС України протягом 2003-2008 років щодо вивчення розладів адаптації курсантів. За період спостереження було обстежено 1219 курсантів, з них була визначена група дослідження, яка склала 95 чоловік (7,8 %), за станом здоров'я яких дослідники визначили як тих, які мають психогенно обумовлені розлади здоров'я внаслідок порушення процесу адаптації до навчання у вищому навчальному закладі. Клінічно даний процес виражався наступним чином: судинні прояви - 48 (50,5 %), соматичні прояви - 33 (34,7 %), судинні та соматичні прояви - 12 (12,6 %), шизоафективний розлад - 1 (1,1 %), неврит лицевого нерву - 1 (1,1 %). Цікавим є факт, що 72,6 % із групи дослідження це курсанти першого та другого року навчання. Як зазначають дослідники, в цей період, як правило, більшою мірою проявляються порушення процесу адаптації до військової служби [29].

Медична та психологічна допомога учасникам російсько-української війни надається на різних рівнях і багатьох закладах Міністерства охорони здоров’я України та інших відомств. Надання високоспеціалізованої медичної допомоги здійснюється у 24 закладах лише Національної медичної академії наук України [30]. Загальна кількість закладів є набагато більшою, тож база для проведення медико-психологічних, психологічних та психофізіологічних досліджень є достатньою.

Наприклад, М. М. Денисенко, Р. В. Лакинський, Л. Ф. Шестопалова, І. В. провели дослідження із метою визначення основних клінічних варіантів постстресових розладів у комбатантів. У даному дослідженні в обстежених найчастіше виявляли посттравматичні стресові розлади (31,43 %) та розлади адаптації (28,57 %). Суттєво рідше спостерігалися алкогольні аддикції (11,43 %) та депресивні розлади (5,71 %) [31]. В іншому дослідженні, проведеному протягом 2014-2018 років, було здійснено обстеження військовослужбовців із встановленими діагнозами «розлади адаптації», «посттравматичний стресовий розлад» та «постстресовий розлад особистості» на предмет наявності аддиктивної поведінки. За результатами дослідження алкогольна, опіоїдна, канабіноїдна залежності були визначені найбільш характерними для даної вибірки, проте для кожної̈ групи приналежна своя комбінація вираженості. Найменш чисельними серед усіх досліджених груп була залежність від летких органічних розчинників та седативно-снодійних засобів. Цікавим є факт, що вживання канабіноїдів та канабіноїдна залежність (45,76% та 35,59% відповідно) є більш притаманною для осіб із «постстресовим розладом особистості», що видається логічним, з огляду на взаємопов’язане зниження вольового компоненту [32].

Ще одне дослідження було проведене серед військовослужбовців Національної Гвардії України протягом 2014-2017 років і мало на меті визначити різноманітність та динаміку розладів. Серед досліджуваної групи переважали невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади - 35,3 %, розлади особистості та поведінки - 27,0%, а також психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин - 17,4%. Аналізуючи наведені дані, можна зазначити, що протягом зазначеного періоду спостерігалося зростання невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів. Загалом рівень психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання психоактивних речовин, знизився з 14,8 % до 6,0 %, їх пік спостерігався протягом 2016 року. Органічні психічні розлади та розлади особистості за 2014—2017 роки залишались майже на одному рівні [33]. Отже, бачимо, що соматизація психологічного напруження в умовах підвищеної стресогенності є одним із найбільш розповсюджених порівняно із іншими групами розладів.

У своєму дослідженні Матяш М.М., Худенко Л.І. встановили, що наслідки впливу на людину травмуючих подій не обмежені розвитком розладів адаптації та посттравматичного стресового розладу. В своїй роботі вказані дослідники визначили найбільш вагомими наслідками дії травми травматичні переживання, когнітивно-емоційні та поведінкові зміни особистості. Також в даному дослідженні встановлено, що ступінь соціальної дезадаптації при ПТСР визначається вираженістю тривожного, фобічного, істероформного та депресивного синдромів [34].

Важливим є питання оцінки масштабів проблеми із психічним здоров’ям українським військовослужбовців. Проведене Чабаном О.С. та Безшейко В.Г. дослідження частково відповідає на запитання поширеності діагнозу «посттравматичний стресовий розлад», а також тривоги та депресії серед учасників російсько-української війни. Загалом у вказаному дослідженні клінічно значимі симптоми посттравматичного стресового розладу мали 20 % із обстежуваної вибірки без статистично значущої різниці між чоловіками та жінками [35]. Також необхідно зазначити, що симптоми даного розладу значно посилювалися із часом перебування в зоні антитерористичної операції у даної вибірки, що підтверджує світову статистику. Цікавим є той факт, що симптоми були достовірно більш вираженими серед одружених осіб ніж у неодружених. Як ми вже зазначали раніше, рівень відповідальності за інших та якість соціального оточення є одним із важливих аспектів повернення із зони бойових дій. 33,3 % вибірки вказаного дослідження мали як мінімум пограничний рівень тривоги.

Ці ж дослідники разом із Хаустовою О.О., Бурлака О.В., Ривак Т.Б. та Кирилюком С.С. провели гендерний аналіз рівнів тривоги, алекситимії та якості життя. Симптоми тривоги були істотно більш виражені у жінок ніж у чоловіків. Рівень алекситимії був істотно вище у чоловіків, при тому загальний аналіз показників якості життя не показав істотних відмінностей. Наступним кроком був окремий аналіз біологічних та соціо-психологічних компонентів якості життя, який виявив, що перша група не має гендерних відмінностей, а от показники другої у чоловіків були двічі нижчі за жінок [36].

Також важливим, але менш дослідженим є питання здоров’я сім’ї учасників бойових дій. Проте у 2018 році Маркова М.В. та Росінський Г.С. опублікували результати їх дослідження 100 сімей демобілізованих військовослужбовців – учасників антитерористичної операції. Значне поширення серед обстежених мали розлади сексуального здоров'я, такі як відсутність або втрата статевого потягу (спостерігалась у 24 % чоловіків та 51 % жінок), відсутність сексуального задоволення (переважно відносна) - у 23 % чоловіків і 67 % жінок, оргазмічна дисфункція - у 58 % жінок. Логічним видається, клінічно виражена психопатологічна симптоматика проявлялася більшістю у чоловіків - 78 % проти 17 % у жінок. Також мала місце поведінкова дезадаптація. Дослідники зауважили на аддиктивній її реалізації різного ступеня— від клінічно виражених розладів до шкідливого або небезпечного вживання, в основному алкоголю й тютюну. У даній вибірці це 100 % чоловіків і 78 % жінок. 100 % сімей зазначали особистісну дезадаптацію (у вигляді акцентуацій особистісних рис або браку розслаблення і відпочинку) і прояви соціальної дезадаптації (у вигляді проблем адаптації при переході від одного життєвого циклу до другого - 100 %) [37].

Досі немає скринінгових досліджень чи мета-аналізу уже проведених досліджень за останні роки, що вбачається полем для майбутніх наукових розвідок. Проте результати уже наявних, описаних вище досліджень є надзвичайно промовисті і звертають нашу увагу саме на необхідність максимально комплексного підходу до проблеми психічного здоров’я учасників бойових дій задля зниження рівнів розладів адаптації, посстресових проявів та рівнів психосоматичного відреагування [38]. Під комплексним підходом маємо на увазі детальний збір медичного та психологічного анамнезу, роботу мультидисциплінарної команди, а також залучення до процесу відновлення другого із подружжя чи інших близьких родичів із котрими проживає учасник бойових дій.

Франц Александер одним з головних постулатів визначав, що «теоретично кожне захворювання є психосоматичним, оскільки емоційні фактори діють на всі соматичні процеси через нервові та гуморальні шляхи»[39]. Як зазначає С. Германн-Лінден та інші дослідники, психосоматичному підходу треба навчати [40, 41, 42]. Як ми зазначали вище, українська психологічна наука в останні роки отримала новий поштовх. І є наукові роботи, котрі дадуть у майбутньому базу для досліджень саме психосоматичних розладів. От наприклад В.М. Шмаргун говорить про необхідність введення категорії «психосоматики норми» [43]. Розуміння «психосоматичних проявів людини в нормі» розширило б можливості діагностики та попередження психосоматичного відреагування, більш чіткого визначення «типів соматизації» у тих чи інших типів особистості та ін. [43].

Отже, після проведення цієї наукової розвідки та аналізу доступних джерел вивчення психосоматичного відреагування в учасників бойових дій видається малодослідженим напрямком та багатогранною задачею. По-перше, українська підготовка до участі у бойових діях на практиці виявилась малоефективною і далекою від реалій подій на передовій російсько-української війни. Психологічна підготовка особового складу із якісно проведеною психоедукацією та практичними тренінгами для відпрацювання навичок є необхідним елементом у підготовці найуспішніших армій світу і Україні все ще необхідно приділяти цьому напрямку більше уваги. Наступним аспектом, що ускладнює роботу із комбатантами в Україні є культуральна заборона на відреагування емоцій представниками чоловічої статі чи представниками силових структур загалом, а також відсутність культури звернення та організованої фахової психологічної допомоги. Ще однією культуральною особливістю є несвоєчасне звернення до лікарів соматичної ланки. Як наслідок - довготривалий регулярний стрес уражає найбільш слабку ланку (тобто наявну схильність до соматичної хворобу чи прояви).

Іншою стороною заявленої проблеми є відсутність психосоматичного підходу в українській загальній лікувальній практиці. Останніми роками кількість лікарів соматичної ланки, що розглядають звернення пацієнтів, зважаючи на їх емоційний стан та психосоціальний анамнез дедалі збільшується. Світова практика із роботи психосоматичних стаціонарних клінік є досить успішною і її аналіз та вивчення може стати предметом наступних наукових розвідок, задля імплементації кращих практик в Україні.

Підсумовуючи, маємо ще раз наголосити на важливості мультидисциплінарного підходу у роботі із учасниками бойових дій. Відповідно до теоретичних обґрунтувань та проведених досліджень, такий підхід є економією затрат ресурсів та показує кращий результат. В українських реаліях сьогодні ми бачимо таку необхідність, але наразі можливості мати своєчасний доступ до фахових заходів з відновлення в учасників бойових дій є дуже обмежені.