НАЖХП разом з пандемією ожиріння в останні роки розглядається як одне з найбільш поширених захворювань печінки у всьому світі. НАЖХП характеризується широким спектром проявів від простого стеатозу до цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [1]. Простий стеатоз у більшості випадків має найбільш сприятливий прогноз, тоді як неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) має тенденцію до прогресування у фіброз, цироз та ГЦК [2]. НАЖХП часто протікає безсимптомно, але пацієнти можуть відмічати втому, зниження активності та погіршення емоційного стану здоров'я. У порівнянні з загальним населенням, якість життя, що пов’язана зі здоров’ям (ЯЖПЗ) в пацієнтів з НАЖХП була нижче, навіть у відсутності цирозу. При термінальних стадіях ЯЖПЗ ще більше знижується [3].

Враховуючи те, що пацієнти з ожирінням окрім ураження печінки мають цілий ряд супутніх захворювань, включаючи ендокринні розлади, патологію серцево-судинної системи, опорно-рухового апарату, їх якість життя (фізичне функціонування, психічне здоров’я) значно погіршується [7], [8].

Смертність серед пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (ХЗП) залишається досить високою, не тільки через незворотній цироз, але й через численні ускладнення хвороби, такі як ГЦК та супутні психічні розлади, особливу роль серед яких відіграє депресія [9].

Тривога і депресія часто супроводжують соматичні розлади, обтяжують їх перебіг та прогноз [10]. Вірогідність розвитку депресії у пацієнтів із ХЗП вища, ніж у загальній популяції [9].

НАЖХП тісно пов'язана з такими метаболічними порушеннями як ожиріння, діабет ІІ типу, дисліпідемія та метаболічний синдром. Встановлено, що НАЖХП розвивається в середньому у 95% пацієнтів з ожирінням [4]. В усьому світі поширеність ожиріння майже вдвічі збільшилась з 6,4% у 1980 року до 12,0% у 2008 році і ця тенденція прогресує [6], [7].

Проведені обстеження виявили погіршення показників якості життя у учасників, які мали середній індекс маси тіла (ІМТ) вищій за 38,1кг/м2, порівняно з учасниками з нормальними показниками ІМТ. Крім того, пацієнти з ожирінням також мали значно більшу інвалідізацію через тілесний біль, ніж пацієнти з іншими хронічними захворюваннями [9].

Якість життя (ЯЖ) — порівняно нове для медицини поняття, запозичене з соціології, де під ним розуміють здатність індивідуума функціонувати в суспільстві відповідно до свого положення і отримувати задоволення від цього. Ще у 1948 році ВООЗ визначила здоров'я не лише як відсутність хвороби, але й як наявність фізичного, психологічного та соціального благополуччя [10].

Згідно з рекомендаціями секції ВООЗ, що вивчає проблеми ЯЖ, при її оцінці необхідно враховувати наступні критерії:

В сучасних дослідженнях найчастіше звертають увагу на наступні компоненти ЯЖ: вплив симптомів на самопочуття та активність, тип відношення до хвороби, самооцінка загального стану здоров’я, ступінь фізичного, психічного, соціального благополуччя, обмеження соціальних функцій, зниження енергійності, інтелектуальний та емоційний фон, втрати або прибуток від хвороби тощо.

У медицині під терміном «health-related quality of life» - якість життя, що пов’язана зі здоров’ям (ЯЖПЗ) розуміють ступінь благополуччя та задоволення тими сторонами життя, на які впливає хвороба та її лікування.

Діапазон оцінки ЯЖПЗ коливається від негативних аспектів (включаючи смерть) до більш позитивних (рольова функція, щастя), і оцінює функціонування в трьох основних сферах: психологічне (благополуччя і емоційний стан), соціальне та фізичне функціонування [11].

Незважаючи на те, що диференціація об’єктивних та суб’єктивних критеріїв ЯЖ залишається суперечливим питанням, основним інструментом для «кількісного» визначення цього показника вважається опитувальник. Низкою досліджень доведена більша надійність опитувальників, вони зручні у використанні. В теперішній час, спеціальні опитувальники розроблені для більшості захворювань.

За призначенням виділяють загальні та спеціальні опитувальники. Перші з них застосовують для оцінки ЯЖ як у здорових людей, так і у хворих, вони допомагають порівняти ЯЖ при певних захворюваннях з аналогічними показниками в популяції.

Серед загальних опитувальників часто використовують: Sickness Impact Profile, McMaster Health Index Questionnaire, Nottingham Health Profile, General Health Rating Index, Quality of Life Index, EuroQoL-5D, Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Status (SF-36) [12].

Найбільш апробованим та валідизованим з усіх загальних опитувальників вважається "SF-36 Health Status Survey", він широко використовується в США і країнах Європи при проведенні досліджень якості життя [13].

Опитувальник SF-36 був нормований для загальної популяції США і репрезентативних вибірок в Австралії, Франції, Італії. У США і країнах Європи були проведені дослідження окремих популяцій і отримані результати за нормами для здорового населення і для груп хворих з різними хронічними захворюваннями (з урахуванням груп за статтю та віком). Усі 36 пунктів опитувальника згруповані у вісім шкал: фізичне функціонування, рольова діяльність, тілесний біль, загальне здоров’я, життєздатність, соціальне функціонування, емоційний стан і психічне здоров’я. Показники кожної шкали варіюють між 1 i 100, де 100 представляє повне здоров’я, всі шкали формують два показники: психічне і фізичне благополуччя.

Результати представляються у вигляді оцінок у балах за 8 шкалами які складені таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень ЯЖ.

Недоліком загальних опитувальників вважається неможливість оцінити вплив симптомів окремих захворювань на показники ЯЖ, тобто недостатня чутливість при конкретній нозології.

Створені та валідизовані нозоспецифічні опитувальники орієнтовані саме на проблеми, що виникають при певних захворюваннях, та використовуються для оцінки впливу лікування на ЯЖ та є більш специфічними та чутливими [14].

На даний час при захворюваннях, пов’язаних з патологією печінки розроблено та широко використовуються чотири опитувальника: Hepatitis Quality of Life Questionnaire (HQLQ), Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ), Liver Disease Quality Of Life questionnaire (LDQOL), Liver Disease Symptom Index 2.0 (LDSI 2.0) [15], [16], [17], [18]. Всі чотири інструмента мають свої певні переваги та недоліки.

HQLQ (опитувальник для оцінки якості життя пацієнтів з гепатитом) може бути ефективним інструментом для фахівців охорони здоров'я, зацікавлених у оцінці ЯЖПЗ хворих на вірусний гепатит С (ВГС), оскільки він включає загальні та специфічні для хвороби пункти одночасно. HQLQ складається з опитувальника SF-36 та п’яти додаткових специфічних шкал, але він виключає інших пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, які не мають ВГС та не підходить для оцінки ЯЖ пацієнтів з НАЖХП.

CLDQ (опитувальник при хронічних захворюваннях печінки) розроблений Younossi et al [16]. Короткий і тому зручний опитувальник, який дає можливість виявити порушення ЯЖПЗ при прогресуванні ХЗП та корелює з важкістю захворювання печінки. Включає 29 запитань, які систематизовані у наступні домени: втома, активність, емоційна функція, абдомінальні симптоми, системні симптоми і хвилювання. Пацієнт має вибір з 7 варіантів відповідей від "Весь час" до "Ні в якому разі". Цей опитувальник був валідизований у багатьох країнах світу [19], [20], [21].

LDQOL опитувальник – інструмент для оцінки ЯЖПЗ у пацієнтів з термінальними стадіями ХЗП. LDQOL використовує опитувальник SF-36 як базу та додатково включає 12 шкал. Специфічні шкали вивчають симптоми, пов'язані з захворюваннями печінки, які впливають на повсякденне життя, концентрацію, пам'ять, сексуальне функціонування, сексуальні проблеми, сон, самотність, безнадійність, якість соціальної взаємодії. Проведені багатоцентрові дослідження показали надійність та валідність цього тесту для оцінки ЯЖПЗ у осіб з ХЗП, які знаходяться в термінальних стадіях. Цей опитувальник, орієнтований на прогресуюче ХЗП, призначений для первинної оцінки необхідності в проведення трансплантації печінки [17]. LDQOL надає інформацію про широкий спектр ЯЖПЗ областей, специфічних для захворювання печінки, але має багато підрозділів, тому є досить довгим (101 позиція) [17].

LDSI 2.0 короткий опитувальник, який оцінює дев’ять можливих специфічних для захворювань печінки симптомів, а також незручностей, які виникають у пацієнтів при наявності цих симптомів. Якщо перевага надається короткому опитувальнику, то рекомендується LDSI 2.0 [18].

Серед усіх психопатологічних синдромів, що зустрічаються в соматичній практиці, найбільш частими є тривога і депресія. Дані розлади, як правило, розглядаються в єдиному континуумі. Тривога і депресія часто поєднуються з соматичними розладами, обтяжують їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх суттєво оптимізує терапію внутрішніх хвороб [22].

Основні причини виникнення депресивної симптоматики включають в себе: (І) власне захворювання: хронічний біль спричинений захворюванням та лікуванням, сексуальна дисфункція та відчуття провини, переживання щодо того, що захворювання буде прогресувати, та страх інфікувати членів родини та друзів, тощо; (ІІ) соціальний та економічний тиск, включаючи базисні умови для навчання та працевлаштування, соціальна дискримінація та висока вартість медичного супроводу; (ІІІ) медикаментозна терапія, що спричиняє депресогенний ефект [8].

У структурі порушень психічної сфери при НАЖХП можна відмітити три основні синдроми: астеновегетативний, астенодепресивний та тривожно-депресивний [23]. Існують потенціальні ризик фактори, що підвищують ризик виникнення депресії серед пацієнтів з НАЖХП: соціальні (досвід стигматизацій, тривалий вплив стресу), соціально-демографічні (вік, жіноча стать), клінічні (попередній епізод депресії, втомлюваність, порушення сну).

Є декілька досліджень, що свідчать, що поширеність депресії серед пацієнтів із НАЖХП вища, ніж у тих, хто страждає від хронічного гепатиту В (27,2% проти 3,7%). Доведено, що депресія асоційована з більш вираженим та інтенсивним гепатоцелюлярним балонюванням та фіброзом. Загалом, у пацієнтів з НАЖХП та коморбідною депресією спостеригається більш важкий стеатоз гістологічно, та підвищена активність власне неалкогольної жирової хвороби печінки [8].

Враховуючи зв'язок депресії із рівнем тяжкості гістологічних ознак ХЗП, деякі дослідники звернули увагу на вплив депресії на результати терапії ХЗП. Наприклад, дослідники з Японії порівняли клінічну відповідь НАЖХП з різними стадіями депресії, та висунули теорію, що пацієнти із НАЖХП з коморбідною депресією мають гірші результати стандартного 48-тижневого лікування НАЖХП. Зокрема, пацієнти із НАЖХП з нестабільною депресією (у частковій ремісії) мали сильний супротив лікуванню [24]. На додачу до терапевтичного ефекту, Russ та ін. провели мета-аналіз великої вибірки для того, щоб дослідити взаємозв’язок між психологічним дистресом (наприклад, депресія та тривога) та печінковими захворюваннями (наприклад НАЖХП та АХП) і смертністю, використовуючи опитувальник The 12-item General Health Questionnaire (GHQ–12). Вони виявили значне підвищення рівня смертності через захворювання печінки разом із підвищенням кількості балів за GHQ–12, що свідчить про зв'язок психологічного дистресу із смертністю у пацієнтів із ХПЗ [29]. Необхідні подальші дослідження, для того, щоб знайти оптимальний варіант терапії депресії та тривоги у пацієнтів із НАЖХП. В додаток до НАЖХП, пацієнти із цирозом та депресією мають гірший прогноз, ніж ті, в кого депресія відсутня. У попередній праці Singh та ін. досліджували ортотопічну трансплантацію печінки у пацієнтів із депресією та різним рівнем декомпенсації захворювань печінки різної етіології. В ході цього дослідження було виявлено, що у цих пацієнтів рівень смертності протягом найближчих 100 днів був вищий, ніж у тих, хто не мав депресії [26]. Єдине можливе пояснення таким результатам можуть дати біологічні теорії, що фокусуються на ефекті депресії на імунну систему (порушення секреції цитокінів-імуномодуляторів та функції лімфоцитів), що призводить до підвищення схильності печінкових захворювань цих пацієнтів до декомпенсації [27], [28].

Встановлення діагнозу психічного розладу відповідно до закону України «Про психічну допомогу» є виключно компетенцією лікаря-психіатра або комісії лікарів-психіатрів. Лікарі інших спеціальностей мають компетенцію запідозрити наявність психічного розладу, встановити синдромальний діагноз або діагноз синдромального розладу. З цією метою використовують скринінгові шкали для депресивного розладу, що дозволяють також оцінити ступінь його важкості. Для виявлення депресії серед пацієнтів з ХЗП можуть бути використані як об’єктивні шкали, які заповнюються клініцистом, що має досвід у оцінці психічного здоров'я (шкала Гамільтона для оцінки депресії), так і суб’єктивні – самоопитувальники, що заповнюються пацієнтом (найбільш поширені: шкала депресії Бека, шкала самооцінки депресії Зунга, шкала депресії, тривоги, стресу DASS-21 [15], [30], [31], [32].

Шкала депресії Бека (Beck Depression Inventory) запропонована А.Т. Беком, розроблена на основі клінічних спостережень, які дозволили виявити обмежений набір найбільш релевантних і значущих симптомів депресії і найбільш частих скарг [34]. З допомогою субшкал (когнітивно-афективної та субшкали соматичних проявів депресії) градуально оцінюється вираженість 21 симптому депресії. Дана шкала проста та швидка у використанні.

Шкала Цунга для самооцінки депресії (Z-SDS), розроблена в Університеті Дюка доктором Уїльямом Цунгом для диференціальної діагностики депресивних станів і станів, близьких до депресії, з метою попередньої, долікарської діагностики в загальномедичній практиці [35]. Шкала Цунга має високу чутливість і специфічність і дозволяє уникнути додаткових економічних і тимчасових витрат, пов'язаних з медичним обстеженням, етичних проблем. За допомогою "Шкали Цунга" пацієнт або лікар можуть призвести скринінг депресії, визначити ступінь тяжкості симптомів, проте повна процедура тестування з обробкою займає 20-30 хвилин [36].

Шкала депресії, тривоги, стресу Depression Anxiety Stress Scales (DASS) - це сукупність трьох шкал для самооцінки, призначених для вимірювання негативних емоційних станів депресії, тривоги та стресу. DASS був розроблений Сід Ловібонд і Пітер Ловібонд в Університеті Нового Південного Уельсу в 1995 році [37], [38]. Кожна з трьох шкал DASS містить 14 позицій, поділених на шкали з 2-5 позицій зі схожим вмістом. Шкала депресії оцінює дисфорію, безнадійність, девальвацію життя, самознищення, відсутність інтересу / залучення, ангедонію та інерцію. Шкала тривожності оцінює вегетативне збудження, ефекти скелетних м'язів, ситуаційну тривогу та суб'єктивний досвід тривожного впливу. Шкала стресу оцінює рівень хронічного неспецифічного збудження. Вона оцінює труднощі розслаблення, нервове збудження, а також можливість легко засмучуватись /збуджуватись, бути роздратованим/надмірно реактивним і нетерплячим. Оцінки депресії, тривоги та стресу розраховуються шляхом підрахунку підсумків відповідних пунктів [38].

Шкала Гамільтона для оцінки депресії, HDRS – була розроблена в 1960 році в університеті Лідса, Великобританія для кількісної оцінки стану пацієнтів з депресивними розладами до, під час і після лікування [39]. Заповнюється клініцистом, що має досвід у оцінці психічного здоров'я. Шкала Гамільтона для оцінки депресії складається з 21 пункту та заповнюється при проведенні клінічного інтерв'ю, що займає приблизно 20-25 хвилин [40]. Пункти шкали повинні відображати стан пацієнта протягом останніх декількох днів або попереднього тижня. За допомогою повторного і послідовного використання шкали клініцист може документувати результати проведеного лікування (медикаментозного або психотерапевтичного) [41].

У мультидисциплінарному дослідженні при використанні шкали Гамільтона для оцінки депресії (HDRS) поширеність депресії серед пацієнтів з ХЗП склала 62,9% [29]. Поширеність та оцінка тяжкості депресії залежала вибору методу оцінки (діагностичне інтерв’ю, самозвіти, клінічна оцінка, шкали оцінені спостерігачем) [33].

Обстеження показали, порушення якості життя у пацієнтів з НАЖХП та ожирінням пов’язано з багатьма фізичними та психологічними факторами. Окреме визначення впливу кожного фактору на ЯЖПЗ має велике значення для вибору тактики лікування та прогнозування ефективності терапії.

Пацієнти з НАЖХП та ожирінням проявляють різноманітні за вираженістю депресивні симптоми, що може негативно вплинути на якість та прогноз лікування основного захворювання. Більше того, на прикладі пацієнтів із цирозом продемонстровано наявність зв’язку між ступенем тяжкості депресії та масштабами захворювання [42].

Більшість таких випадків залишаються не поміченими, що свідчить про те, що необхідно провести більш розвернуті дослідження скринінгу депресії, тривоги та якості життя при ХЗП. В подальшому необхідне велике проспективне когортне дослідження пацієнтів спрямоване на скринінг симптомів депресії у пацієнтів з ХЗП, у порівнянні з здоровими людьми та пацієнтами із іншими хронічними захворюваннями.

Найбільш зручними для оцінки ЯЖПЗ у пацієнтів з НАЖХП є Liver Disease Symptom Index 2.0 (LDSI 2.0) та CLDQ. Враховуючи те, що ці опитувальники не були перекладені українською мовою, необхідно продовжити роботу в напрямку створення української версії, їх адаптації та подальшої оцінки валідності. Опитувальники, які можна рекомендувати для самооцінки депресії це Шкала депресії Бека.

Застосування опитувальників допоможе клініцистам оцінити психологічний та фізичний стан пацієнтів, що надасть змогу підібрати найбільш ефективну тактику та стратегію ведення пацієнтів з НАЖХП та ожирінням.